Rol de procedimentos e o que o seu plano de saúde deve cobrir

Depois de janeiro de 1999 os planos de saúde com comercialização autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são de apenas três tipos. Seguem abaixo os tipos de plano e suas respectivas coberturas obrigatórias:

• Hospitalar com obstetrícia: cobre todos os gastos ambulatoriais e com internação.
• Hospitalar sem obstetrícia: cobre todos os gastos ambulatoriais e com internação, mas não cobre exames e procedimentos relacionados a obstetrícia.
• Ambulatorial: cobre apenas os gastos ambulatoriais, não cobre gastos relacionados a internação.

Os "gastos ambulatoriais" são referentes aos serviços, como consultas, exames e procedimentos, que é possível fazer "deambulando", ou seja, tudo para o que você não precisa de uma cama de hospital.

Mas, afinal o que isso tem a ver com o "rol de procedimentos"?

O rol de procedimentos é uma lista de quais serviços de saúde devem ser cobertos minimamente por qualquer plano de saúde no Brasil, dentro de sua classificação (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia). Essa lista é gerida pela própria ANS e é atualizada constantemente. 

Se você tiver alguma dúvida sobre a cobertura de determinado procedimento, a ANS disponibiliza o site para consulta.

Boa sorte a todos!

Ricardo Lima

Tempo de carência

   Todo mundo quer saber quando vai poder usar o serviço que está pagando! Os prazos máximos de carência estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são:

• 24 horas para urgência e emergência. Ou seja, se você se acidentar no dia seguinte, sua cobertura está garantida.

• 300 dias (10 meses) para partos a termo. Isso quer dizer “no período de gestação normal”. Partos prematuros não estão incluídos nesse prazo. Por se tratarem de um problema, podem ser realizados antes.

• 24 meses (2 anos) para serviços envolvendo doença ou lesõespré-existentes. Isso significa que se você tem alguma doença no momento de contratação do plano, deverá esperar dois anos para realizar exames e procedimentos para acompanhamento e tratamento desta doença.*

• 180 dias (6 meses) para demais situações.

   Como havia dito, estes são os prazos máximos de carência. Os planos de saúde têm como prática corrente diminuir estes prazos para vender de forma mais competitiva. Portanto, se você dá valor à carência, cheque o tempo determinado por cada plano antes de comprá-lo.

*É possível evitar esse período de carência, desde que se pague um adicional na mensalidade chamado “agravo”. O valor varia de plano para plano.

Para maiores informações, acesse o site da ANS.

ANS lança guia prático sobre planos de saúde

Oi, pessoal,

Na segunda-feira passada, dia 12/03/2012, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) lançou um "guia prático sobre planos de saúde".
Como o nome diz, trata-se de um guia com dicas e alguns "passo-a-passo" muito úteis. Principalmente para quem está decidindo qual plano de saúde vai contratar nesse momento.
Não deixe de conferir a rede credenciada em www.impaciente.org

Boa escolha!

Ricardo Lima

O que é doença ou lesão pré-existente e cobertura parcial temporária?

Este post serve para informar mais sobre um post anterior. Pretendo explicar o que é "doença ou lesão pré-existente" (DLP) e "cobertura parcial temporária" da forma mais simples possível.
Vamos lá...

1) DLP - trata-se, como o nome diz, de uma doença ou lesão que a pessoa tinha antes de contratar o plano de saúde. Por exemplo, uma pessoa que tem Diabetes, em teoria, deveria declarar que é portadora dessa doença no questionário de DLP no momento da contratação de qualquer plano de saúde.

2) Cobertura Parcial Temporária - caso exista uma DLP, o plano de saúde não é obrigado a cobrir exames e procedimentos para acompanhamento e tratamento dessa DLP. Mas todo o resto deve ser coberto. Após 24 meses a cobertura passa a ser integral. Por isso o nome: cobertura parcial temporária.

Caso o portador de DLP queira cobertura completa nesse período de 24 meses, ele pode pagar um valor estipulado pelo próprio plano de saúde chamado "agravo", um acréscimo na mensalidade do plano.

Espero que sirva de esclarecimento!
Abraços,

Ricardo Lima

Portabilidade: como trocar de plano de saúde com carência zero.

Isso mesmo. É possível trocar de plano de saúde com carência zero desde 2009, mas tudo se tornou mais fácil desde o final de 2011, com a RN 252 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Não é meu objetivo entrar em detalhes sobre o assunto. Quero apenas esclarecer para a maioria das pessoas o que é necessário ser feito para trocar de plano de saúde sem ser necessário cumprir carência.

O primeiro é saber se você tem o direito de realizar a portabilidade de carência:

• 2 anos de permanência no plano; ou
• 3 anos de permanência no plano, caso tenha havido coberturaparcial temporária ou presença de doença ou lesão pré-existente; ou
• 1 ano de permanência no plano a partir da segunda portabilidade.

Caso você já tenha o referido tempo de plano, você já pode efetuar a portabilidade de carência. Basta levar, junto dos documentos normalmente pedidos (cópias da identidade, CPF, comprovante de residência e certidão de nascimento para menores) os boletos pagos das últimas três mensalidades vencidas e qualquer documento que mostre a data de adesão em seu plano de origem. Esse documento normalmente é uma cópia da sua carteirinha do plano, mas pode ser o contrato de adesão que você assinou quando ingressou no seu plano de saúde de origem ou uma declaração emitida por eles.

O plano de saúde de destino deve responder em até 20 dias. Se não houver resposta, é considerada permitida a portabilidade. O contrato entra em vigor 10 dias após a aceitação. Ou seja, você terá que esperar até um mês (na pior das hipóteses) para estar efetivamente no novo plano de saúde.

Existem exceções ao caso, como planos de comercialização suspensa e planos contratados antes da lei 9.656. Mas esses casos são cada vez mais raros a cada ano que passa.

Para maiores informações,acesse o site da ANS.

Nunca esqueça de checar a rede credenciada do plano antes de escolher: www.impaciente.org.

Abraços e boa sorte a todos!

Ricardo Lima

Qual é o melhor plano de saúde?

Essa é a pergunta que eu mais ouço sobre planos de saúde. Qual o melhor?

Só tem um problema, não existe um plano “melhor”. Na verdade, é importante escolher um plano que melhor se adapte a você.


Mas escolher este plano não é uma coisa fácil! Por isso decidi esquematizar nesse post o que julgo mais relevante na contratação de um plano de saúde.

Em primeiro lugar, creio que a rede credenciada seja de suma importância. Tenha certeza que existe uma emergência credenciada próximo da sua residência. No caso de uma doença vascular, como infarto ou acidente vascular cerebral (AVC), você não está longe de serviço médico. A maioria dessas doenças acontece de madrugada e no início da manhã, quando a pressão arterial sobe (isso é natural, mas pode acarretar em problemas em alguém já doente).

Ainda falando de rede, é difícil dizer qual médico é bom, qual é o melhor e se vale a pena comprar um plano por um médico específico. Uma coisa é certa, existem muitos médicos. Bons e ruins, como em qualquer profissão. Mas o que determina isso não é o quanto ele cobra, mas sim outros aspectos:

• Ele é esclarecedor (tira suas dúvidas, escuta o que você tem a dizer, dá orientações claras)

• Os resultados estão satisfatórios, levando em consideração o que foi acordado no início (nada pode ser prometido em termos de resultado de tratamento, mas as variações do possível devem estar claras para o paciente)

• Você se sente seguro(a) com ele

• Ele se preocupa com você como um todo e se responsabiliza por isso. Resolver a doença é importante, mas raramente é a única função do médico.

Obviamente existem muitos outros aspectos, mas creio que, na hora de escolher um plano, estes sejam os mais decisivos a ponto de influenciar na sua decisão.

Não deixe de checar o (im)Paciente caso deseje pesquisar mais sobre médicos, clínicas e hospitais. As opiniões de outras pessoas podem ajudar muito na sua decisão.

Em segundo lugar, mas não menos importante: o cuidado a longo prazo da sua saúde. Exatamente. De pouco adianta você tratar o resfriado num hospital de ouro se sua pressão está alta e há anos sem controle. Serviços de saúde não são como qualquer serviço, que pode ser consumido pontualmente. Daí a necessidade de um médico no qual você confie.

Planos que oferecem programas de promoção e prevenção em saúde têm mais chance (mas não certeza) de promover melhor cuidado a longo prazo, desde que haja uma vinculação sua com alguma equipe ou algum profissional. Isso vale para todas as idades, seja um pediatra, clinico, cardiologista, geriatra, o que for. Alguém deve se responsabilizar por você em algum lugar.

Em terceiro lugar, o preço.

Escolha um plano que se adéqüe ao seu orçamento, a quanto você pode pagar por mês. Não adianta seu filho ter o pediatra mais expert do planeta se o avô dele não tem onde ir quando acorda tossindo de noite. Planos familiares ou coletivos têm tendência a ser mais baratos.

Mas cuidado com corretores de plano de saúde. Existe um conflito de interesse aqui. Você busca obter o plano que melhor se adéqüe a você. O corretor busca vender o plano que pague melhores comissões. Por mais que se espere que o corretor te ajude a alcançar seu objetivo, é bom estar claro que ele pode estar sendo estimulado a fazer o contrário.

E nunca (mas nunca mesmo!) escolha qualquer plano porque ele tem helicóptero. A probabilidade de você precisar dele é muito baixa. A de você usar, então, menor ainda.

Boa sorte na sua escolha!

Abraços,

Ricardo Lima

Prazos de atendimento e o que a nova regra pode mudar...

Desde 19 de dezembro de 2011 os planos de saúde de todo o Brasil são obrigados a fornecer acesso a certos serviços com prazo máximo. Abaixo segue uma relação dos serviços e dos prazos:

• Urgência e Emergência – 24 horas
• Consulta de clínica médica, ginecologia, obstetrícia, pediatria ou cirurgia geral – 7 dias
• Consultas de qualquer outra especialidade – 10 dias
• Consulta com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta – 10 dias
• Consulta ou procedimento com cirurgião dentista – 7 dias
• Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial (paciente não está internado) – 3 dias
• Demais serviços de diagnóstico e terapia ambulatoriais – 10 dias
• Procedimento de alta complexidade – 21 dias
• Atendimento em hospital-dia – 10 dias
• Atendimento para internação eletiva – 21 dias
• Consulta de retorno – a critério do profissional médico

No caso de não conseguir um prestador na rede, o plano de saúde deve entrar em acordo com algum prestador não credenciado ou fornecer o transporte para o paciente para que este receba o serviço do qual precisa.

Creio que isso seja raro, pois a norma diz que o plano de saúde tem o prazo para encontrar um prestador em todo o município. Ou seja, se você mora em Copacabana e procura um neurologista, seu plano tem até 10 dias para te encontrar este médico. Nem que ele seja em Santa Cruz.

Como tudo na vida, existe um lado positivo e outro negativo. Por um lado, quem está numa fila de espera que não acaba mais vai ter acesso mais rápido ao serviço. Entretanto, se a marcação de consultas e outros serviços de saúde for realizada apenas pelo plano de saúde, nós teremos uma situação onde o plano escolhe onde o paciente vai. Se isso acontece, é o plano quem decide qual médico tem a agenda cheia e qual médico tem a agenda vazia. O paciente pouco participaria disso. Se isso acontecer de fato, os médicos vão se preocupar mais em agradar o plano do que em agradar o paciente.

É óbvio que todos esperam que sua saúde seja a primeira preocupação dos planos. Marcar consultas em dia é uma coisa muito boa! Mas é importante deixar claro que podem existir outros interesses nisso.


Para mais informações, confira o site da Agência Nacional de Saúde (ANS).


Espero que as dicas sirvam de ajuda,
abraços,


Ricardo Lima