Os seguros de saúde

Olá pessoal,

Este será o primeiro post de uma série sobre os tipos de plano de saúde existentes no mercado. Começamos com uma das modalidades mais antigas: os seguros de saúde.

O seguro de saúde, originalmente, funcionava como um seguro qualquer, basicamente através de reembolso, sem hospitais próprios.

Apesar do reembolso ser uma prática antiga (1966), esta lógica se mantém até hoje. 

De certa forma, isso é um fator positivo para o paciente, que vai encontrar menos barreiras (menos burocracia) para conseguir o reembolso para um serviço médico.

O tempo foi passando e a Susep (Superintendência de Seguros Privados) normatizou o “Seguro de Assistência Médica”. Isso mudou o objetivo do seguro de “reembolsar gastos médicos” para “garantir assistência médica”. A rede credenciada era algo importante nesse momento. Ela significava “alguém que aceite prestar o serviço para os segurados e cobre menos por isso”. Hoje em dia, as seguradoras, como Sulamérica e Bradesco, pagam o serviço de saúde diretamente ao prestador (médico, hospital, laboratório...) na maioria das vezes.

Por lei, uma seguradora de saúde não pode realizar a prestação direta dos serviços.

Esse é o motivo pelo qual vocês nunca irão ver um hospital do Bradesco Saúde. Nem a UPA da Sulamérica. O que, para eles, pode ser um grande problema, pois, para um plano de saúde,  uma rede própria significa gastar menos. Como seguros de saúde gastam mais pela assistência médica, sua mensalidade também é maior, o que é um ponto negativo para quem quer contratar um plano de saúde.

Além disso, as normas de reajustes criadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) também impulsionaram as seguradoras a vender planos de saúde apenas para empresas. Ou seja, se você pessoa física quer um plano de saúde Bradesco, não poderá contratá-lo.

Os seguros de saúde ainda representam boa parte do mercado de planos de saúde. Entretanto, têm perdido bastante espaço para as Medicinas de Grupo e Cooperativas Médicas.

Em suma... os seguros de saúde:

Maiores representantes: Bradesco Saúde e Sulamérica

Vantagens: Menos barreiras no reembolso de serviços

Desvantagens: Preço alto da mensalidade, foco em contratos de pessoas jurídicas, rede credenciada desarticulada, o que dificulta a criação de programas de prevenção e promoção em saúde.

Os vários tipos de plano de saúde

Como disse em um post anterior, frequentemente as pessoas me perguntam qual o melhor plano de saúde.

De fato, acredito que a escolha de um plano 'A' ou 'B' é algo situacional, que depende da realidade de quem está decidindo. No final das contas, decidir qual plano é melhor é algo que cada um deve fazer por conta própria e como qualquer escolha, a comparação entre opções possíveis é algo imprescindível. Por isso decidi fazer uma série de posts contando um pouco sobre o tipo e a história dos principais planos de saúde.

Para iniciar, é importante dizer que os planos de saúde são empresas que são diferentes entre si. Não só como pessoas jurídicas diferentes, mas toda a forma de operação de cada tipo de plano é particular.

O que quero dizer com isso? Bem, se você tem um plano como UNIMED, Amil e Assim, certamente já ouviu falar que “o hospital ‘X’ é do plano”. Ou seja, o plano de saúde é dono de um hospital. Se você tem um plano como Bradesco ou Sulamérica, você nunca vai ver um hospital do Bradesco ou um hospital da Sulamérica. Existe um motivo pra isso. E pra muitas outras diferenças.

Portanto, seguem abaixo os tipos diferentes de planos de saúde:

•      Seguradoras
•      Autogestões
•      Cooperativas
•      Medicina de Grupo
•      Administradoras de plano
•      Administradoras de Benefícios
•      Cooperativas Odontológicas
•      Odontologia de Grupo

Os posts desta série serão dedicados a contar um pouco da história de cada tipo de plano e alguns prós e contras da contratação dos mesmos. Aguardem os próximos!

Abraços,

Ricardo Lima

O conflito de interesse e a importância de eleger um médico para chamar de "seu"

Nesse post não pretendo entrar numa discussão teórica do comportamento humano e muito menos decidir quem é bom ou mau em qualquer disputa. O texto aqui reflete apenas a minha experiência pessoal e profissional no sentido de orientar as pessoas em como cuidar melhor de sua saúde.

Quando você vai a uma consulta qualquer e usa o cartão do seu plano de saúde para ser atendido, talvez não perceba, mas está participando de uma disputa de “três lados”.

Uma disputa de “dois lados” é fácil de entender. No futebol, por exemplo, ganha quem marcar mais gols no adversário. No caso da saúde, é complicado julgar quem ganha ou perde. Mas não é tão difícil dizer qual o interesse de cada parte.

Os “três lados” e seus interesses são:

1 – O plano de saúde: ele é recompensado quando você gasta menos, ou seja, quando vai menos ao médico e faz menos os exames.

2 – O prestador (médico, clínica, hospital ou laboratório): ele é recompensado quando você gasta mais. Quando vai a mais consultas, faz mais exames ou procedimentos mais caros.

3 – O paciente : ele quer ter mais saúde, e o “termômetro” que ele usa pra medir isso é se ele se sente mais seguro com a conduta que recebe e o quanto ele percebe o sucesso do tratamento.

Veja bem: um paciente pode estar achando que o tratamento foi ruim, mesmo que o resultado seja satisfatório. E vice-versa. O “termômetro” não obedece a um conhecimento específico, e sim a uma percepção!

Dessa forma, fica fácil dizer o que cada lado quer nessa disputa:

1 - O plano de saúde vai querer gastar menos com você. Ele pode criar programas de promoção e prevenção, tentar economizar os gastos quando você tem mais saúde. Mas o exagero dessa vontade de gastar menos pode levar o plano a dificultar o acesso a determinados serviços. Por que “dificultar”? Porque se ele proibisse, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) iria multá-lo. Então ele só “dificulta”. Ou você achava que a burocracia existia sem um motivo?

2 - O prestador vai querer que você faça os melhores exames e procedimentos, tudo do bom e do melhor. Quando é para você ter saúde isso é ótimo. Mas o exagero dessa vontade de fazer exames e procedimentos pode ser ruim pra você. Por exemplo, a quantidade de radiação no exame de tomografia computadorizada é ruim para a saúde, ela aumenta o risco de câncer. Repetir exames e realizar procedimentos cirúrgicos agressivos normalmente são alternativas somente após algumas outras abordagens não darem certo.

O paciente (todos os seres humanos do planeta, pelo menos algum dia) é que fica no meio do tiroteio. Como saber se você não está sendo explorado como uma mina de ouro ambulante? Ou talvez se seu tratamento está sendo adiado e sua saúde está piorando? Não é possível ter certeza.

Em última análise, é importante que você se sinta seguro. E a única coisa que pode sustentar isso é o esclarecimento.

Para isso, o ideal é que você encontre um médico “para chamar de seu”. Alguém em quem você confie. Ele deve acompanhar sua saúde no longo prazo. Você pode até se consultar com muitos outros especialistas, mas é de suma importância que alguém, em algum lugar, concentre as informações. Imagino que qualquer um se sinta mais seguro quando o médico explica o que está havendo e o que ele escolheu como conduta e por quê, além de envolver o paciente no processo de decisão. 

Como exemplo da importância desse tipo de trabalho temos o sistema de saúde francês, que obriga cada cidadão a ter o seu “médicin traitant”, o que não é nada mais do que o médico que concentra suas informações e se responsabiliza pelo paciente. De certa forma, a saúde pública no Brasil se esforça para funcionar dessa maneira. Entretanto, os planos de saúde têm poucas iniciativas nesse sentido.

O que não impede que você procure um “médico para chamar de seu” que atenda pelo seu plano e te deixe fora do jogo comercial dos hospitais e planos de saúde.

Nosso outro blog também tem dicas sobre como escolher seu médico.

Espero que minhas opiniões sirvam de ajuda!

Boa sorte a todos, abraços,

Ricardo Lima

Como manter o plano de saúde após a aposentadoria.

A partir do dia 1º de junho de 2012 será possível que aposentados mantenham seu contrato com o plano de saúde.
O período de cobertura após a aposentadoria pode variar de acordo com o tempo com o qual o aposentado contribuiu para o plano de saúde enquanto ativo:

• 10 anos ou mais de contribuição: o plano de saúde pode ser mantido para sempre.
• menos de 10 anos de contribuição: o plano pode ser mantido pelo período equivalente ao tempo de contribuição.

Vale dizer que a manutenção do plano se estende aos dependentes e que também existe a possibilidade de portabilidade de plano de saúde. E, principalmente, que este benefício se estende a pessoas que se aposentaram antes da vigência da norma!


Quanto ao reajuste do plano, ele pode ser realizado de acordo com a carteira do contrato coletivo dos funcionários da empresa ou de acordo com os contratos de aposentados e demitidos que o plano de saúde tem. 


Como já disse anteriormente, essa última opção pode ser um problema, pois aposentados normalmente gastam mais com saúde, o que gera reajustes maiores. Esses reajustes são diluídos na carteira de todos, incluindo pessoas mais jovens, o que permite que aposentados paguem menos em sua mensalidade. Isso é importante, principalmente porque após a aposentadoria o poder aquisitivo da pessoa costuma cair.
Entretanto, caso a carteira seja composta majoritariamente de aposentados, a maioria irá gastar muito. O reajuste certamente virá bem maior, o que pode tornar a mensalidade difícil de pagar.


Para mais informações, acesse o site da Agência Nacional de Saúde e a Resolução Normativa que aborda o assunto.


Espero que as dicas sirvam de ajuda!


Abraços,


Ricardo Lima

Como manter o plano de saúde após uma demissão

Agora será possível que pessoas demitidas mantenham seu plano de saúde após a demissão. A nova regra começa dia 1º de junho de 2012, para que os planos de saúde tenham tempo de se adaptar a ela.


Mas, como sempre, a regra tem suas nuances, que seguem abaixo:

• A demissão não pode ser por justa causa.
• Quem foi demitido deveria contribuir para o pagamento do plano de saúde, ou seja, a mensalidade não deve ter sido paga integralmente pela empresa.
• A mensalidade do plano de saúde será paga integralmente pelo empregado após sua demissão.
• O tempo permitido para permanência no plano é de um terço do tempo no qual o funcionário já contribuía para o mesmo. Respeitando o limite de 6 meses a 2 anos.
• Os benefícios da portabilidade do plano são mantidos.
• O plano também é mantido para dependentes. A inclusão de dependentes também é permitida.
• O benefício também será estendido a pessoas demitidas antes da vigência da norma.

Um exemplo: se um empregado com 48 meses de contribuição para o plano de saúde for demitido, ele terá direito a 16 meses de cobertura, desde que pague integralmente a mensalidade.


Todo plano de saúde tem seu reajuste, nesse caso não é diferente.
O reajuste do plano pode ser de acordo com a carteira do contrato coletivo dos funcionários da empresa ou de acordo com a sinistralidade de todos os aposentados e demitidos que têm contrato com o plano de saúde. 


Essa última opção é um pouco problemática, pois deixar o reajuste do plano de saúde de acordo com um grupo seleto de aposentados (ou seja, idosos, que têm alta sinistralidade por definição) pode transformar a mensalidade em algo muito difícil de pagar.


Para quem busca mais informações, o site da Agência Nacional de Saúde responde algumas perguntas. A resolução normativa que trata do assunto também é uma boa fonte de informação.


Boa sorte a todos!


Abraços,


Ricardo

Rol de procedimentos e o que o seu plano de saúde deve cobrir

Depois de janeiro de 1999 os planos de saúde com comercialização autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são de apenas três tipos. Seguem abaixo os tipos de plano e suas respectivas coberturas obrigatórias:

• Hospitalar com obstetrícia: cobre todos os gastos ambulatoriais e com internação.
• Hospitalar sem obstetrícia: cobre todos os gastos ambulatoriais e com internação, mas não cobre exames e procedimentos relacionados a obstetrícia.
• Ambulatorial: cobre apenas os gastos ambulatoriais, não cobre gastos relacionados a internação.

Os "gastos ambulatoriais" são referentes aos serviços, como consultas, exames e procedimentos, que é possível fazer "deambulando", ou seja, tudo para o que você não precisa de uma cama de hospital.

Mas, afinal o que isso tem a ver com o "rol de procedimentos"?

O rol de procedimentos é uma lista de quais serviços de saúde devem ser cobertos minimamente por qualquer plano de saúde no Brasil, dentro de sua classificação (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia). Essa lista é gerida pela própria ANS e é atualizada constantemente. 

Se você tiver alguma dúvida sobre a cobertura de determinado procedimento, a ANS disponibiliza o site para consulta.

Boa sorte a todos!

Ricardo Lima

Tempo de carência

   Todo mundo quer saber quando vai poder usar o serviço que está pagando! Os prazos máximos de carência estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são:

• 24 horas para urgência e emergência. Ou seja, se você se acidentar no dia seguinte, sua cobertura está garantida.

• 300 dias (10 meses) para partos a termo. Isso quer dizer “no período de gestação normal”. Partos prematuros não estão incluídos nesse prazo. Por se tratarem de um problema, podem ser realizados antes.

• 24 meses (2 anos) para serviços envolvendo doença ou lesõespré-existentes. Isso significa que se você tem alguma doença no momento de contratação do plano, deverá esperar dois anos para realizar exames e procedimentos para acompanhamento e tratamento desta doença.*

• 180 dias (6 meses) para demais situações.

   Como havia dito, estes são os prazos máximos de carência. Os planos de saúde têm como prática corrente diminuir estes prazos para vender de forma mais competitiva. Portanto, se você dá valor à carência, cheque o tempo determinado por cada plano antes de comprá-lo.

*É possível evitar esse período de carência, desde que se pague um adicional na mensalidade chamado “agravo”. O valor varia de plano para plano.

Para maiores informações, acesse o site da ANS.